ООО "СИБИРИНА" АНКЕТА Уважаемый пациент (законный представитель пациента)! В целях принятия мер по профилактике и снижению рисков распространения новой коронавирусной инфекции COVID-19 и обеспечения безопасности всех пациентов ООО «СИБИРИНА», во исполнение требований действующего законодательства, в частности, требований Временного порядка организации работы медицинских организаций в целях реализации мер по профилактике и снижению рисков распространения новой коронавирусной инфекции COVID-19, утвержденные приказом Министерства здравоохранения РФ от 19.03.2020 № 198 н (с дополнениями от 29.05.2020 N 513н), принимая во внимание необходимость обеспечения безопасности и эффективности проведения лечебных мероприятий, просим Вас ответить на вопросы анкеты. Сообщенные Вами данные составляют врачебную тайну. С учётом информации, представленной в анкете, врачом при сборе анамнеза Вам могут быть заданы дополнительные вопросы. ФИО полностью: Дата рождения: 1. Были ли Вы в течение последних 14 дней в странах, в которых зарегистрированы случаи новой коронавирусной инфекции COVID-19? ДАНЕТ 2. Контактировали ли Вы с вернувшимися с территории, где зарегистрированы случаи новой коронавирусной инфекции COVID-19? ДАНЕТ 3. Известно ли Вам, есть ли у вернувшихся лиц, с которыми вы контактировали, признаки ОРВИ или COVID-19? (в случае положительного ответа на вопрос № 2 Анкеты) ДАНЕТ 4. Вы работаете в больнице/доме престарелых или медицинском учреждении? ДАНЕТ 5. Вы были в контакте с кем-то, кто инфицирован COVID-19? ДАНЕТ 6. Вам ранее был поставлен диагноз COVID-19? ДАНЕТ 7. Живете ли вы в семье с кем- то, у кого был поставлен диагноз COVID-19 или были обнаружены симптомы COVID-19? ДАНЕТ 8. Если вы получили положительный результат на COVID-19, есть ли у вас медицинское заключение/справка о выздоровлении? ДАНЕТ 9. Имелись ли у Вас признаки ОРВИ (повышение температуры; «ломота» в мышцах; резь в глазах, слезотечение; сухой кашель, першение в горле; потеря обоняния и/или вкуса?) в последние 14 дней или имеются сейчас? ДАНЕТ 10. Вы были в контакте с кем-то, у кого были какие-либо из вышеперечисленных симптомов? ДАНЕТ 11. Имеются ли у Вас заболевания почек, печени, легких, эндокринные заболевания (сахарный диабет), сердечно-сосудистые заболевания (гипертония), иммунологические нарушения, СПИД? ДАНЕТ Дата заполнения
